＜生活者通信メルマガ版＞

━━━生活者通信メルマガ版━━━━平成22年４月１日  Vol.89━

民有国営の日本医療に未来はあるか

　　　　　　　　　　　　　         生活者主権の会  清郷 伸人

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

1.　医療費と国家財政

　過去、日本の国家が取ってきた医療費抑制政策は、次の点で誤っ
ていた。

　国家財政が危機にあるという認識は正しい。破綻を回避するため
に財政支出の強い抑制が必要という点も正しい。しかし、政官財癒
着の公共事業に郵貯や国債の財政投融資特別会計や一般財源などの
公金を湯水のごとく垂れ流し、官僚の天下り楽園のために年金特別
会計などの公金を簒奪しておきながら、医療費亡国論を叫び、一貫
して診療報酬だけをねらい打ちにしてきた財政政策は戦略的に根源
から誤っていた。

　その甲斐あって、医療費のＧＤＰに占める割合はＯＥＣＤ先進国
で最低となった。この間、患者の窓口負担だけは無料から１割、２
割と引き上げられ、ついに３割にまでなった。しかし、政策が根源
から誤っているから、政府債務は積み上がるばかりで、ギリシャや
スペインより悪く、日本人の預貯金で日本の国債が消化できなくな
る財政破綻は瀬戸際まで来ている。

　医療も国民も国家あっての存在である以上、この現状認識から出
発しなければならぬ。しかもそういう国家をわれわれは選んできた。
医療者も国民も自ら招いたこの危機の解決に真剣に対しなければな
らぬ。これ以上、われわれが強欲を張ったり、辛い忍耐を先送りす
れば、耐え切れないほどの少子高齢化に見舞われるわれわれの後の
世代が理不尽な崩壊にさらされる。

　危機的な財政の現状は医療者にも国民にも尋常ならざる覚悟を突
きつける。民主党政権が今年の診療報酬改定で、わずかなアップし
か達成できなかったことを責めるのは間違っている。

　もともと目標にしていた１割アップなどないものねだりである。
医療費のＧＤＰ比をＯＥＣＤ先進国並みに、という当然の議論も今
の日本では通用しない。国家財政が他の健全なＯＥＣＤ先進国並み
になった時に通用する論理である。現状では、多岐にわたる国民生
活において医療だけを聖域視する余裕はもうない。

　国民も医療費負担に自己抑制を迫られていると思わなければなら
ぬ。保険診療を際限なく受けることは、保険財政によるさらなる国
家財政の悪化につながるのである。

　そうはいっても精神論は空回りするから、制度を設計し直すべき
である。保険というものの本質上、健康保険も大勢の罹る軽い感染
症などは全額とか５割自費にして、重い疾患、難病、高額な医療に
直面している少数の患者に十分な給付を行うなどといった設計が考
えられる。医療を今よりも自費で賄う部分が多くなるが、個人がい
くら快くても全体が倒れてしまえば終わりである。公のために個人
が忍ぶべき時なのである。

　そうなると少々の体調不良くらいでは国民は医療機関に行かなく
なるだろう。重病化などの弊害を招くという批判も出るだろうが、
そもそも日本人は先進国の中でも病院に行き過ぎているし、薬も使
いすぎ、入院日数も長すぎるのである。数多くある医療機関も患者
が減って淘汰されるかもしれない。しかし需要に対して供給が多す
ぎれば、競争が起き、敗者が生まれるのは避けられない運命である。

　もちろんそれは一つの例であり、他にもさまざまな制度設計が考
えられるが、完全な設計などというものはないであろう。必ず誰か
の利害と衝突する。しかし、このような議論は細部でなく大局で考
えるべきである。最優先の目的は、国家財政の破綻と若年世代の生
活崩壊を防ぐことであり、早急に国家の将来像と戦略を構築して、
破綻の臨界点に達する前に行動しなければならない。


2.　民有国営医療への道がもたらしたもの

　大正１１年、鉱山と工場労働者の「労務管理」から出発した健康
保険が昭和３３年の国民健康保険法の改定で強制加入の国民皆保険
になった時、政府は医療の現物給付に全面的に責任を負う当事者と
なった。

　当事者といっても医療を供給する主体は医師だから、政府は保険
医である医師にも経済的な保障を与えなければならない。それを達
成するには医療の国営化しかありえない。しかしすべての医師を公
務員にし、医療機関を公立にするわけにはいかないから、経営責任
は民間に残しながら経営の自由度はまったくない民有国営という人
面獣身のような奇怪な医療制度が発足した。それは官僚の狡智が編
み出したトリックであったが、その健康保険制度も当初は国民大衆
の医療と健康に画期的に寄与した。

　しかし物事には必ず光と陰がある。日本経済が成長軌道で国家財
政も安定していた時代には現れてこなかった民有国営医療を賄う健
康保険制度の陰の部分が、黒々と増大してきたのである。国民の医
療をすべて公的保険で賄うというこの制度のもとで、生活水準の向
上、高齢化の進展、医療技術・医薬品の進歩により医療費は年々上
昇せざるを得ない。今後もそのカーブは加速していくだろう。

　一方で、この制度の財源を支える若年世代は減少の一途で、国家
の歳入は細り、国の借金は増えるばかりである。健康保険制度が日
本の国民に適した優れた制度だとしても、その基本フレームを残し
ながら疲労・劣化した部分は革新していかなければ、フレーム自体
が腐食するだろう。それは民有国営のうち国営の部分に民営を導入
することにほかならない。

　民有国営の医療を支える健康保険制度にはもう一つの陰の部分が
あった。民有国営とは、国家が医業経営に対する義務も責任も一切
負わずに、医療の現物給付を管理し、医療内容に細かく口を出し、
保険医の経済・経営にも介入するということである。事実、政府は
医療の管理強化路線をひた走ってきたといっても過言ではない。

　しかし、それは大部分の国民や医師にとって決して意に反する道
ではなかった。管理強化された健康保険制度に苦しめられた若干の
患者や医師はいたが、制度に素直に従ってさえいれば保険医療は、
大部分の国民にとって安価で安心できる身近な医療であり、大部分
の医師にとっては平等に高収入が保障される約束手形であった。実
際、大部分の医師の本音は、保険医療が最も居心地が良いのですべ
ての医療を保険にすべきであるというものである。

　だが、そのように管理強化されてきた健康保険制度によりかかっ
ているうちに、われわれは大事なものを失っていたのである。大事
なものとは医療の自律性と国民の自立性である。

　とくに問題なのは医療の自律性の喪失である。「医療の本質が、
倫理性や人間性に立脚するものであることを考えると、「医療の自
由」は医療の純粋性を維持するためにも守られねばならない。それ
からまた、医師は自己のなした医療行為の責任を負わねばならぬこ
とを考えると、「医師の裁量権」は医師にとって必須のものである
はずである。つまり医師の裁量権は、医師の恣意を保障するもので
はなくて、医師の良心を守るためのものと考えるべきなのである」
（飯塚哲夫「歯科医療危機の光景」歯界展望第67巻第１号別冊昭和
61年1月15日発行66〜67ページ）

　飯塚医師は保険外診療による保険医資格取り消しの上杉事件訴訟
に関わっていくうちに、行政が違法なやり方で医療の自由を否定し、
医師の裁量権を侵害する姿を目の当たりにする。同時に、多くの医
師がそれに無頓着、無関心であることも痛感する。

　いつから飯塚氏のいう医療の本質は、医療の国家管理と引き換え
に失われたのか。

　民有国営医療が当たり前のように進んでいく中で、医療が国営医
療すなわち健康保険制度に安住して、自律性を売り渡したといわれ
ても仕方のない歴史がある。しかしそれは歴史の一面であろう。

　裏面は、国家が健康保険制度という媚薬を国民や医師に注いだが、
実は強制加入という縛りによって医療の主体である医師の生殺与奪
の権を手に入れたということである。

　前述の飯塚氏は同著77ページで次のようにいう。「私は「医療国
営」を必ずしも否定するものではない。しかし「民有国営の医療」
は否定する。なぜなら、それは不条理で非人間的だからである。そ
れは、国家が権利のみ主張して、それに付随する義務や責任を回避
する医療制度である。医師は、当然のことながら自分のなした医療
行為の責任をすべて背負い、患者に対してあらゆる医療義務を負っ
ている。一方国には、医療行為に関するどのような義務も責任もな
い。それでいながら、国は医療の内容に容赦なく容喙し、医師は医
療の裁量権をはなはだしく侵害されている。医師としての権利を奪
われた状態で、医師の責任を全うすることができるものかどうか考
えてみるがいい」。

　また国民の自立性とは管理された保険医療によりかかるだけでな
く、自らの命に関わる医療への自己決定権を自覚することだが、お
上依存の国民性には難しいことである。

　しかし、たとえ国民がそうであっても、また国の管理がいかに強
かろうと、医療は病を治し、命を救うことが使命である。そのため
には国家管理から外れようとも自らの裁量に従う医師の良心を求め
たくなるのだが、飯塚氏のいうようにそれは酷というものであろう。

　やはり医療の本質を回復するには、個々の医師の勇気と良心にゆ
だねるのではなく、そのような医療の原則と制度を勝ち取らなけれ
ばならない。待っていても権力は与えてくれない。


3.　民有国営医療の未来

　医療の民有国営の危険性と弊害を認識するのは、そのまっただ中
にいる日本人には難しい。医療の安全性、有効性の判断をなぜ国が
独占しなければならないかという疑問など夢にも起こらない。

　しかし例えば米国は医学ジャーナリズムや学会などが独自に判定
したり、保険適用も国家機関のＦＤＡとは異なる。当然、混合診療
禁止という考え方など不合理で根拠がないとして拒絶される。

　米国の民間保険を日本では儲け主義と悪くいうけど、大半の米国
人は民間保険である。では彼らは不満だらけのはずだが、オバマの
公的保険導入に反対したのは彼らである。儲け主義なら給付と負担
に問題が生じるはずである。

　かれらは貧困者医療の救済以上に医療が国営になることの危険性
と弊害を十分理解しているのである。そこには国家権力に対峙して
はたらく自由で健全な自立精神、民間精神が根付いている。

　実際、米国の医師の自律性は高い。医療費は高いが治療だけでな
く予防にも民間保険は使える。ＯＢも含めた社員への企業のレガシ
ー・コストは日本企業の比ではない。日本人は自分を基準にした恣
意的な想像で米国を見ているのではないか。
　　
　しかし私は米国の方がいいとか米国のようになるべきだなどとい
っているのではない。そこには日本人の嫌いな無保険者や医療難民
があふれている。

　どのような医療制度にも一長一短はあり、どれを選ぶかは国民の
意思である。ただ私は、ガチガチに管理された民有国営形態を続け
る日本の医療に未来があるとは思えないので、患者の治療への自己
決定権と医師の医療への裁量権を原則的に認めるべき時代に来てい
ると考えるのである。

　それはたとえば、現在の民有国営の医療体制を基本的に維持しな
がら、自由診療との併用を原則的に容認するという民営的要素を取
り入れることである。そんなことをすれば国民皆保険制度が崩壊す
るという行政や医師会の主張は嘘である。保険外併用療養費制度は
公認の混合診療であり、歯科では混合診療が日常広範に行われてい
るが、国民皆保険制度に何の支障もない。さらに国民皆保険制度と
混合診療を両立させている先進国もある。

　また重症のがん患者、難病患者など時間と戦っている命にとって、
保険承認はその治療を必要とする患者にはつねに後追いで、大きな
タイムラグが生じる宿命にある。医療の進歩に民有国営の今の保険
医療制度がタイムリーについていくことは不可能である。その解決
の手段の一つが、患者の自己決定権と医師の裁量権を解き放つ混合
診療の原則解禁である。
　　　　　　　　　　　　　（転移がん患者・混合診療裁判原告）