国民皆保険は誰のためか―医療の質の問題
混合診療裁判原告がん患者 清郷 伸人
１．『Choosing Wisely』の衝撃
米国で2012年4月に発表された『Choosing
Wisely』（室井一辰日本語訳書名『絶対に受けたくない無駄な医療』）―これは米国の医学会のうち50の専門学会（60万人の米国の医師の8割が所属）が250項目の無駄な医療のリストを発表したもので、ここに挙げられた無駄な医療をやめることで国民皆保険でない米国でも兆ドル単位の医療費削減効果があるという。またそれは過剰診療による患者のリスク軽減やスタッフの負担軽減にもつながる。米国の医学界が自発的に無駄な医療行為を公表するという自らの利益をそぐような発想に至った背景は、もはや無駄な医療に医療費を使う余裕はなく、患者に真に必要で意味のある医療を評価し、そこに医療資源を集中しなければならない事態が来ているからであり、自分たちの部分最適でなく国の全体最適を確立しないと現在の国民も将来の国民も害され、それは自分たちにも及ぶという危惧だと思う。『Choosing Wisely』で指摘された問題は、米国だけでなく日本にも当てはまるところが多い。訳者の室井氏が日経ビジネスオンラインに掲載した文章から考えてみる。
（http://business.nikkeibp.co.jp/article/report/20140910/271071/?P=1）
室井氏は、そもそも日本に患者が参照できる医療情報が少なすぎるという問題意識をもっていた。日本では基本的に患者側は医療側を信頼して医療を受けている。これまで医療に対しては、暗黙の了解として「医師ら医療側は自分たちの立場や利害によらず、患者の利益を優先して考えるべきだから、そうなっているはず」といった見方があった。医療の目的である患者の病気の治癒や命を守ることに対して、善意でもって患者の利益に適う医療行為がなされているという信頼があった。一方、医療側はその信頼を奇貨とし、患者には「寄らしむべし知らしむべからず」という姿勢を取っていた。その裏には日本の医療界に跋扈するカネ、名誉、慣習など「大人の事情」によって正しい医療や情報が患者に提供されないという問題があった。
そして医療側が必ずしも善意ではないという幻滅するような事象が起こっている。世界的にも問題となっているのは、医療側が患者の利益に必ずしも寄り添わず、自らの立場や利益を守ろうとしているとの疑念である。医療の目的に沿わない医療行為は無駄な医療となる。医療における無駄な医療の問題は今や社会全体の問題に発展している。これに対して米国では、医療側が「正しい」と合意している医療行為について情報を提供するだけでなく、「社会の評価を受けよ」とまで求められるのである。医師らが医療行為をするのであっても、きちんと社会的に意味があるかどうかを説明しなければならない。社会への説明責任として、たとえ項目が限られていたとしても、患者側が医療を評価するための指標が公開される意味の方がはるかに大きいと見られている。すなわち『Choosing Wisely』の本質は、エビデンスに基づいた評価すべき医療行為の公開なのである。
さらに、9月22日に配信された日経ビジネスオンラインには、田中深一郎氏の「その薬に『根拠』はあるか」という記事がある。
http://business.nikkeibp.co.jp/article/opinion/20140918/271441/?P=1
1992年英国を本拠として設立されたコクランという非営利団体は、「科学的根拠（エビデンスベース）を持つ医療の実現」を理念とし、世界中で実施された薬や治療などの臨床試験のデータを集め、それらを評価し、発表している。それは「コクランレビュー」と名付けられ主要国の研究者、医師が参加し、また医療現場でも重視されている。このように世界では医療のオープン化は不可避となっている。日本では今年主要国で最も遅く支部ができたが、記事では日本の医療はまだ信頼できる科学的根拠を期待できないとされている。
２．国民皆保険下の医療の本質
『Choosing Wisely』の記事で、室井氏が続けて指摘しているのは、日本の国民皆保険の自由放任主義によって放置されてきた医療の質の問題である。2011年Lancet（ランセット）誌に日本の国民皆保険の50周年を振り返る論文が掲載された。同論文は、日本が医療費を抑制しながら医療サービスを充実させて、世界でもトップクラスの長寿を達成するのに成功した、その謎に迫った大特集として国際的に注目を集めるものだったが、国民皆保険下の日本の医療を検証、評価し、本質的な問題に迫っている。
特集は全部で6編の論文からなっており、その中の第3編、東京大学教授の橋本英樹氏らによる「わが国における医療費抑制と医療の質：トレードオフはあるのか」という論文の冒頭には次のような文章がある。「日本では、支払条件については厳格な管理を行いながら、医療サービスの提供については自由放任主義的なアプローチを取ることを医療政策の基本方針としてきた。その結果、医師や病院などの専門家集団のガバナンスが弱く、説明責任が十分果たされてこなかったといえる」。
この論文は、医療の質に関係した日本の医療界の特徴を複数の側面から分析し、「自由放任主義」という言葉で全体を表現した。その実態を室井氏は、公然の事実とはいえ「日本の医療ってこんなにいい加減だったのか」と改めて表現した。論文には次のような記述がある。「医師および看護師の質は、免許を有していること以外ほとんど注目されてこなかった」、「日本では専門医と総合医が正式に区別されていなかった」、「日本では、医師と病院は自らの裁量で専門領域を標榜している」、「ほとんどの分野で、正式な専門医認定手続きは1980年代に始まったにすぎない」、「認定プロセスの厳格さは専門医団体の間でばらつきがある」、「正式な認定更新手続や研修枠の指定制度がある団体はほとんどない」
その結果、たとえば日本のＣＴ検査の状況は次のようになる。ＣＴ検査では無視できない被曝量が伴っており、米国ではむやみに実施すべきではないという方針が出ている。しかも、最近ではがんとの関係が判明しつつある。にもかかわらず日本ではＣＴ検査が一般化して、誰も実施に疑問を抱いていないように見える。患者側はそもそも被曝量の情報をほとんど持ち合わせておらず、説明を受けることもほとんどない。室井氏は論文を引用して次のように説明する。「自由放任主義的なアプローチを取り続けたことで、医師や病院など専門家集団のＣＴリスクに対する情報共有が不徹底になり、患者に対する説明責任が果たされなくなっている。その結果として、患者もＣＴ検査を野放図に受けている」ということである。そんな構造的な問題があるために、標準が見えず、正解も見えない。医師によって言うことはばらばらになってしまうのである。
３．自由放任主義からエビデンスベースの医療へ
室井氏はこの実態について次のように指摘する。そうなった背景を論文は「流儀」という言葉で説明しているが、一方で、この流儀によって日本の医療の質は維持されてきていた。論文はこう指摘している。「医師が専門学会や病院ではなく、出身大学の医局に帰属意識をもつ傾向がある。医師の診療パターンは、出身大学の医局・教授の流儀によって特異的に形作られる傾向がある」。つまり医療の技術は、職人集団あるいはギルドの中で、流儀として発展してきたということである。これまでの日本の医療は士気の高い職人集団が、体育会系のような浪花節のど根性で医療の技術を高めていく面があった。山崎豊子作「白い巨塔」で描かれた通りである。上下関係の強烈な教授を頂点にした大学医局組織という、良くも悪くも白い巨塔のシステムが日本の医療を支えていた。突き詰めていくと、ここに日本の医療界の構造的な問題の原点が浮かび上がる。現代に至っても、ここは日本の医療の急所のままである。日本では今、白い巨塔は崩壊しているという指摘が一般化しているが、大学医局という組織で裏打ちされた自由放任主義が暴走したことで、医師が無駄な医療に手を染める誘発需要が増加した可能性がある。ここをどう変革するかはこれからの課題であるはずである。
日本の医療は出身大学の医局や教授の流儀によって発展してきた。そして基本的に自由放任主義であり、医局や教授の人的ネットワークによって医療の質は維持され継続されている。それが世界的な医学誌Lancet（ランセット）誌の中で、医療経済の専門家らによって日本の医療の問題として指摘されていることである。日本では医師は大学の医局や教授の権威や流儀に従い、治療のエビデンスは持たず、社会的説明責任もない。患者は情報の非対称性から医師のなすがままであり、国民皆保険は保険診療の内容に関しては出来高払いの自由放任主義だから無駄で過剰な診療が長期間、全国的規模で跋扈してきた。日本では同誌がこの特集で日本の国民皆保険をもっとも優れた医療制度と称賛したと紹介されたが、日本の医療については世界ではこのように認識されているのである。
また、日本は国民皆保険による医療のおかげで世界一の長寿を達成したと喧伝するが、それは不必要で無駄な医療を無自覚な老人に施して、寝た切り状態で達成したものだという指摘もある（下記の日経ビジネスオンライン）。欧州では胃ろうなどの過剰な延命医療は人間の尊厳を損なうものとして、寿命の来た老人は自然死に近い状態で最期を迎える。したがって寝たきり老人などいない。寝たきりになる前に寿命は尽きるのである。それでも平均寿命は日本と大差ない。
http://business.nikkeibp.co.jp/article/manage/20131021/254856/?n_cid=nbpnbo_mlt
最後に、室井氏は今後の日本の医療について次のように述べている。今後は科学的根拠に基づいた医療を提供していく時代になる。ランセットが「流儀」と名付けたように、権威ある医師の考え方に基づいて医療サービスを提供していく医療の形は早晩変わっていくだろう。それは医師が規範とすべきものが一大学の流儀ではなく、「エビデンス」となったことが大きい。2000年前後から、国際的な流れとしてエビデンスの考え方が医師の間に急速に浸透してきた。エビデンスとは、臨床研究の結果に基づいて、診断や治療、予防の効果を吟味して評価していくことを指す。本当に必要な医療だけに絞り込んで、無駄な医療をそぎ落としていくために不可欠な考え方であり、今は大学を出た若い医師はエビデンスを学び、必要な医療を見極めることが当たり前になっている。